老年栄養という健康問題に目を向けよう

長寿社会である本邦において、高齢者に特有の栄養問題が注目を集めつつある。老年栄養（Geriatric Nutrition）と呼ばれる比較的新しい老年医学/老年学の範疇のトピックである。従来、栄養といえば食事についてのアレンジが主流だ。糖尿病、慢性腎臓病、脂質異常症、心不全や高血圧症などの慢性疾患においては、食事療法が疾患の転帰を少しでも好転させるために有効である。しかし、食事療法の多くは特定の栄養素の制限や栄養素全体のバランスに気を配ることばかりで、栄養状態の改善を目的としたものではないようである。
老年栄養では従来の食事療法に加え、栄養状態を問題視する。例えば、フレイルやサルコペニア、低栄養、悪液質である。栄養状態の維持や改善自体をゴールとして介入する。また、老年栄養は、栄養状態を悪化させる可能性がある疾病や状態もカバーする。食べる問題（摂食嚥下障害）や人工栄養導入についての意思決定支援、食事介助や拒食の問題も扱う。高齢者が直面する可能性のある食に関するすべての課題と対峙する。
また、疾病の治療だけでなく、予防的アプローチの視点も老年栄養には含まれる。おいしく楽しめる栄養文化を地域に浸透させることが大切だ。老年栄養という考え方は健康寿命の延伸に大いに貢献できるものと考えられる。

前田圭介 Maeda Keisuke

国立長寿医療研究センター老年内科 医長 ／ 愛知医科大学大学院緩和・支持医療学 客員教授

老年栄養という健康問題に目を向けよう

　皆さんこんにちは。前田圭介と申します。

　私は今日お話しするにあたって、秋山先生から、普段みたいな専門家・医療者の皆さんに話す話ではなくて、あまり知らない人に話すような内容でお願いしますと釘をだいぶ刺されてまいりました。できる限り、皆さんに伝えられるように努力したいと思いますので、温かい目で見守っていただけたらなと思います。それと一番バッターですので、前説的な意味合いもあるのかなと勝手に思っておりますが、皆さんよろしくお願いします。

　テーマはですね、老年栄養というものです。老年と栄養なので、なんとなく想像できる内容かなと思います。よろしくお願いします。

　少しだけ自己紹介させてもらいます。私は臨床医と研究を同時に、同時にと言いますか仕事の半分半分くらいでやっているいわゆるフィジシャンサイエンティストというカテゴリーの医師です。同僚の医師と同じように、外来の患者さんとか入院の見て、それとは別に、臨床研究を主に自力で、フルパワーでやっている、フィジシャンサイエンティストという風に分類されるものです。

　今日のテーマ、老年栄養なんですが、まだ今まで注目されていないものですので、それをぜひお話聞いていただきたいと思います。このフィジシャンサイエンティストをしている理由、ほとんどのそのフィジシャンサイエンティストの先生方の理由は、恐らく自分の目の前の担当患者さんに尽くすことはもちろんそうなんですけど、それ以外の力を使ってもっと社会を良くしたい、医療現場を良くしたいという思いが強いんじゃないかなと思います。私もその通りです。今まで、アカデミックな活動をたくさんして参りました。臨床医としても仕事はして参りました。たくさんここに出しているような内容のことをいっぱいして参りましたが、恐らく皆さん見てもよく分からないと思いますので、パッとこういうのを出すわけですね。

　実は私たち、子育ても一生懸命やっておりまして、そんなに時間があるのかとよく言われがちですけども、意外と隙間時間に自分のやりたいことをバンバンやってやっているかなと思います。普段は管理栄養士さんとか看護師さんたちを相手にしてこの写真（3名の幼児の写真）を出すと、みんな「きゃー可愛い！」っていうんですけど、今日一言も言わない…大丈夫かな。ドキドキしております。

（会場から笑いが起こる）

　さて、フィジシャンサイエンティストは、自分の患者さんだけ良い思いをすればいいという発想ではなくて、社会自体をもっと良くしたいという思いがあります。ただ社会を変えるための仕掛けというのは、実は誰がしゃべるかという方が影響力がある。しかしながら残念なことに私は、誰がしゃべるかの‘誰’というほどの実力がまだないんです。なにを話すかが結構重要かなと思われがちですが、やはり誰がしゃべっているのかということが重要です。今日私がそれでもトライしたいのは、重要じゃない方‘何をしゃべるのか’という内容をお話ししたいです。なぜなら老年栄養というのは新しいトピックだからです。皆さんに知っていただきたい、そしてその後にその‘誰がしゃべるか’の‘誰が’という力を持った方がこれに気付いていただけたらなと思っています。

　SDGsでも実はこの老年栄養っぽいことに着目されています。2番目のSDGsの目標のターゲットの2.2というものに、前略しますが、高齢者の栄養ニーズにしっかりと対処を行うこととというようなことが書かれています。高齢者の栄養ニーズというものが存在するということを、皆さんにしっかりと認知いただきたいなと思います。

　そこでここで一つだけ皆さんに質問したいと思います。この二択です。どちらが皆さんにとって大事でしょうか。皆さんの持病、例えば腎臓病とか心臓病というのを血圧と高血圧症といいうのを持っている方は、持病がどうにかコントロールがうまくいくことが重要だと思いますか。それともあなたがとても栄養状態が良くて健康であることの方が良いと思いますか。皆さん心の中でこの二択どちらでしょうか。持病の結果が良い方がいいのか、例えば糖尿病の数字が良いことが良いのか、それとも栄養状態が素晴らしく良いと思う方がいいのか。恐らくこの二つ目のほうじゃないかなと、栄養状態が良い方が健康的だというふうに感じるんじゃないかなと思っています。

　でもお年寄りは実はとっても栄養状態を悪くしているものがあったり、すでに悪かったりしているわけです。それを皆さん恐らくお年寄りを見ててそう思っているはずなのに、自分の栄養状態の事は一生懸命気にしているのに、お年寄りの栄養状態をあんまり気にしてないなというところありませんか。例えばお年寄りの老年栄養の近年の最大のトピックというのは、フレイルとかサルコペニアという老化に関連した栄養問題です。特に筋肉の量が落ちたり、筋肉のパフォーマンスが落ちたりしていくという、老化に関連した栄養問題です。

　そして、オーラルフレイルというものもあります。口の機能も老化によって衰えていくというような考え方も最近出てきています。おそらくお年寄りも本来は自分の栄養状態を良く保ちたいんです。もっと良くしたいんです。ですが、それを指導してくれる人たちがまだ一切、一切とは言いませんが、まだ少ししか日本にいないというものです。さらにお年寄りは…お年寄りお年寄りと言って、もしかしたらここの中にお年寄りがいるかもしれないので、ちょっと失礼かなと思いますが、お年寄りはさらに食べる機能をちょっと落としている可能性があります。焼酎飲みの人は良くわかるかもしれませんが、と時々むせるとか、ありますね。食べる、飲み込む力がちょっと落ちている摂食嚥下障害の手前かもしれないんです。それも栄養状態を悪くする、または栄養状態が悪い結果としての症状だったりします。さらにお年寄りはたくさんの持病を抱えています。さっき言った高血圧、腎臓病、糖尿病、脂質異常症などなどです。そういったものに関連してその疾病の結果、栄養状態が悪くなるということも既に知られて、疾患関連低栄養という言葉さえ存在するわけです。

　日本ではお年寄りは粗食になった方がいいんだというのを今でも信じて歳が行くに従って少ししか食べないような方々もいます。そういった方々は痩せて体がだいぶ衰えて栄養状態が悪いのではないかなと思うわけです。骨粗鬆症とか床ずれ、そういったものも栄養状態が悪い人に起こっています。そしてお年寄りは栄養状態悪そうなんですけれど、お年寄りはさらに栄養状態が悪くなりそうなんです。年齢が進めば進むほど、先ほど言った筋肉が衰えていくというのはご理解いただけたかなと思います。

　要介護状態になるとあまり動きませんので、栄養状態がやっぱり悪くなっていきます。認知症にかかると食べ物を食べ物と認知できなくなってきたりして栄養状態が悪くなっていくんです。誤嚥性肺炎というのは、食べる力が衰えた人に起こりやすい肺炎です。日本のご高齢の方の死因のかなり上位を占める疾病ですけれども、この誤嚥性肺炎にかかってしまった後に、医原性に栄養状態が悪くなるというのも私たちの研究ではっきりしたことです。さらには社会的側面と言って経済的な理由で十分な食事がとれないとか、または孤食になっているとか、またはフードアクセスの問題ですね。十分に自分で車を運転していけないとかという理由で、近くのスーパーが充実していないところに住んでいるとそれが理由で栄養状態が悪くなったり、つまりお年寄りなだけで、今後栄養状態が悪くなっていく可能性をはらんでいるわけです。

　さらに、老年栄養という学問は、もっとたくさんの事を見ていきます。例えばこのお年寄りの栄養状態を改善したり評価したりするためには、管理栄養士一人でできるとは限らないわけです。例えば、筋肉が落ちた人たちは、栄養摂取をしっかりと整えた上で運動療法もしないといけなかったり、リハビリの力も必要だったりします。老年医学会がCGAという多面的で包括的な評価をしっかりした上で、その方の栄養サポートをする必要があるのかもしれません。つまり、チーム医療、多職種連携そういったものが老年栄養で必要ですので、そういったことに関する教育も老年栄養がカバーしていると思います。そして、胃瘻の問題、人工栄養を導入するかどうかの問題、そこの意思決定を支援することも老年栄養で考えないといけないトピックだと。ここまで見たら皆さん高齢者の、お年寄りの栄養問題ってかなり重大だというふうに考えませんか。私たちは今既に元気だし、食べ物は食べたいものをどのようにしてでも手に入れられることができるのですけども、お年寄りはやっぱり違うなということが感じていただければとっても嬉しいです。

　この老年栄養という新しいトピックは新しいだけあって、問題点をはらんでいます。一つは、とにかくまた老年栄養という学問が体系化されていないことです。体系化されていないということは、教科書が一つもないです。まだ誰も老年栄養学の先生ですと言っている人がいないということなんです。しかしながら今想像していただいたように、お年寄りは栄養の問題を絶対抱えていくのです。既に抱えているんです。しかもしれは、若い成人、お年寄りじゃない成人の栄養問題とはちょっと変わっている、お年寄り独特な特有の栄養問題じゃないかなと思っています。体系化する動き、これが今後必須かなと思います。さらに、お年寄りの栄養投与または栄養摂取量、そういったものが病院の中とかではあまり気にかけられていないというのもちょっと問題です。これだけは少し論文を提示したいと思います。

　そして最後にこの老年栄養というコンセプトが全くまだ普及していない現場の病院とか介護現場とか、または地域住民のサポートをする現場に、全くまだこのコンセプトが普及していない。この辺りの危機感を私は感じています。

　実際体系化されていない老年栄養ですれけども、ようやくここ数年前、世界共通の医学テキストUp To Date というのがありますが、そこにやっとチャプターができました。老年栄養ジェリアトリックニュートリッションというチャプターがやっとできました。今から老年栄養学というのが体系立ってくるのかなと思います。日本でも遅れてその後、栄養学という体系ができてくるんじゃないかなと思います。私も全力で人生かけて老年栄養学の体系化に尽くしていたいと思っています。

　お年寄りの医療現場での栄養摂取量に全く配慮がなされてない証拠を少し見せます。これちょっとびっくりするので、医療者の方じゃない方はかなり気を付けた方がいいかもしれません。これは私がやったスタディで、数万例の誤嚥性肺炎患者さんを分析したデータです。誤嚥性肺炎治療は一般的にさらに誤嚥すると危ないというので、食べることを止めて、ようは給食を出さずに点滴だけで治療が開始されるんです。そういうことが多いんです。この点滴だけで治療されているときの点滴の栄養量を見てみますと、なんと必要な栄養量の1/3未満、30％未満であったということがわかりました。さらに今結果は示しませんけども、栄養不足というのが肺炎で生きるか死ぬかの予後予測因子だったことも分かりました。医療現場ではお年寄りの栄養摂取量にほとんど配慮されていないということがわかります。皆さん病気になって、大分体がきついのに栄養も摂れていないのならもっと悪くなっていくというのは想像できるかなと思います。

　この危機感の最後、「普及していない」。これ普及させるには一つだけウルトラCがあるんです。とにかく国が動くことです。国が動けば日本中の医療現場にバーっと広まる。診療報酬をつけるというやつですね。例えば、栄養サポートチームの加算とか嚥下チームの加算とか、いろいろなチーム医療の加算は、国が導入した途端に日本中にバーっと広がったんです。ですから、政策誘導、これが肝になるのかなと思います。老年栄養、新しいトピックですが、高齢者の栄養問題は必ず重要な問題に今後もなっていくと思います。体系化と普及が課題だと思っています。

　今日は誰が言うかの、誰にが私はなれませんけども、‘何を言うか’は一生懸命言わせていただきました。もしこの誰が言うか‘誰か’にパイプを持っている方、ぜひ伝えていただいて、誰かが言って国を動かして老年栄養の体系化、そして普及に努める力を貸していただけたらなと思います。私の最も好きな言葉、「人生を豊かにする」または別な言葉「Live long and prosper」です。食べる支援,

栄養の支援をすることで高齢者の最後の健康寿命、エンジョイできる寿命が延びるんじゃないかと本当に信じています。

　以上です。ありがとうございました。

このプレゼンテーションは動画をもとにEsperanza（エスペランサ）さんがテキスト化をしてくれました。
Esperanza（エスペランサ）さんからは次のメッセージを頂いています。
「私自身が消化器内科病棟で働いていたころ、90％以上の入院患者が老年期でした。
日勤で6～7人の患者を受け持つ中で、寝たきりの方など介護度の高い方がいると、その方の看護にかける時間がどうしても多くなってしまいます。
しかし、看護師として老年期の栄養リスクについて学んでいる以上、受け持つ患者全員の疾病や自立度など個々に応じた看護をしていかなければならないと自覚しており、忙しさと理想の間で果たせていないことへのジレンマを感じていました。
老年栄養に関する問題は医療現場においても、それ以外の老年期の方々が生活するすべての場所においても、今後より一層深刻なものとなり、健康寿命を延ばしていくために考えるべき優先事項だと改めて深く考えるきっかけになりました。
この機会に、祖父母の栄養状態を多面的な視点で考えて、フォローしていけるような孫でありたいと思いました。
大変ためになる講演でしたので、世代や職種を問わず、すべての方に聞いていただきたいです。
テキスト化については、前田先生の語り口調がとても柔らかく優しい印象でしたので、その雰囲気をできるだけ変えずに文章に含ませています。
もし耳の聞こえない方がこちらをお読みになる際は、その点も伝わればうれしいです。」
Esperanza（エスペランサ）さんどうも有り難うございました。