近藤克則: 健康格差の縮小は可能か?〜20年かけてわかったこと

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健康格差の縮小は可能か? 〜20年かけてわかったこと

地域や社会経済状況の違いによる集団間の健康状態の差を健康格差と言う。平等神話が残っていた1999年にある町で調べると高所得層に比べ低所得層で5倍も要介護認定者が多かった。いという健康格差を、発見したときには驚いた。本当?メカニズムは?放っておいて良いの?どんな対策?効果はあるの?など、多くの疑問が湧いてきた。その答え探しを始めた。
答えが完全にわかるまで放置できないと思い、仮説や考えられる対策を「健康格差社会」(医学書院、2005)という本にまとめた。仲間と日本老年学的評価研究(Japan Gerontological Evaluation Study,JAGES)を立ち上げ、30を超える市町村の10万人規模のデータベースを構築した。やはり全国のどこにでも健康格差はあった。しかし、一時点の横断データで、例えば、低所得と不健康に関連が見られても、どちらが原因か、わからない。だから、縦断追跡研究に展開し、低所得や社会的孤立が不健康よりも時間的に先行することを確認した。しかし、それらが原因らしいとわかっても、観察研究だけでは、意図的に変えられるかどうかはわからない。だから、数市町と一緒になって、交流拠点を作って追跡し、参加者で非参加者に比べ、要介護認定率が低いことを確認できた。
国も「通いの場」づくりによる介護予防が始めた。「健康日本21(第2次)」で10年かけて「健康格差の縮小」を目指すと謳った国の最終評価が公表される。果たして健康格差の縮小はできたのか? 10月9日に紹介したい。

近藤克則 Kondo Katsunori

千葉大学 予防医学センタ 社会予防医学研究部門 教授 / 国立長寿医療研究センター 老年学・社会科学研究センター 老年学評価研究部長(併任) / 一般社団法人 日本老年学的評価研究機構 代表理事(併任)

健康格差の縮小は可能か? 〜20年かけてわかったこと

皆さん、こんにちは。今ご紹介いただいた近藤です。あと15分で皆さん解放されますから、聞いていただきたいと思います。

私は、健康格差、これは集団とか地域の間で健康状態が違うことを指しますけども、その研究をかれこれ20年余りやってきました。それをですね、わずか15分に詰め込んで、1分あたり18ヶ月ぐらいのスピードでご紹介していきたいと思います。

これが私が最初に書いた論文の元データなんですけども、何かと言いますと、左が男性、右女性ですね。棒の高さが要介護認定を受ける方の割合を示しています。この奥にいくほど年齢が高くなるようにしてありますので、年齢が高い人ほど、奥の棒ほど認定を受けてる人が多いことがわかると思います。

その影響を差し引いた上で横、これ何かって言いますと、所得なんですね。右が高所得の方で左が低所得の方、こういう社会経済的な集団間で健康状態にどれぐらい差があるのかというのを調べてみたところ、特に男性ではっきりと出るんですけども、実は高所得の方に比べると低所得の方に要介護認定を受けてる方が、なんと5倍も多いと、こんな事実が出てきて大変驚いたわけです。

きっとこういうものが今の日本にもあるだろう、もうこれやったのは99年のことなんですけども、あるだろう、というふうに考えてやったんですけども、まさか5倍も差があるとは思っておらずですね、大変驚いたわけです。
それで、私にしてみれば仮説を持って分析したので、やっぱりっていう感じだったんですけども、しかしこんなに大きな健康格差があるのかと、驚きました。

次に考えたことは、これをほっといていいんだろうかということです。こういう事実は社会全体で、大変厳しい現実ですけれども共有して、そういう問題を減らしていくべきではないのかと、そのように考えてですね、これはもうきっと学会で発表したら、大きな反響があるのではないかと期待して発表したんですけども、その学会発表の直後、質問が1件も出ませんでした。

その代わり寄せられたのがですね、様々な批判、あるいはその学会を離れたあといろんなご意見をいただきました。あるいはそれは半分私が予想したものでもありました。ですから、今後こういう研究課題を乗り越えていかなきゃいけない、というふうに思ったものという言い方もできます。

ひとつは、もうこれ一自治体のデータだろうと、そういう極端な例なんじゃないのと、他の自治体ではそんなこと、大したことないかもしれないじゃないか、というようなご意見です。

それから、そういう所得と健康状態が、今の(データ)は関連がある、相関があるってことを示したんですけども、そういうものは一時点の横断分析っていうんですけども、それで見えたからといって原因とか結果の関係を示すものじゃない。あるいは不健康なのでいいお仕事に就けなくって、あるいは仕事を続けられなくなって所得が下がっただけじゃないか、逆の因果じゃないのか、というご意見もいただきました。

それから一体どうしてお金があるなしが、銀行の通帳の印刷される桁数が多いか少ないかで健康状態にまで差が出るんだと。メカニズムはどうなってんだと。

さらに仮にそれが低所得の人たちが健康を損なってるとしても、対策ってあるのかと。お金配るわけにはいかないだろう、というようなものです。

さらに、いや格差はこれは根深い問題だと、何とかすべきだと思うけれども、根深いがゆえに変えられないんじゃないのと。

こんな次々とですね、本当は他にもあるんですけども今日は5つにとどめました。
どうしようかと。これ1個解決するだけでも何年もかかりそうなわけです。それでいろいろ考えてですね、そうか、1人でやろうとしたらこれは無理だと。これは負け戦だと。だから仲間を募ろうというふうに考えました。

それでここに書いてある本を出してですね、こういう問題が大事だと思う研究者、集まってほしいと、そんなメッセージを発したところですね、いろんな人が駆けつけてくれました。
その本の中にこんなメカニズムの、これは仮説ですけれども、右側に健康があるとそのすぐ左、これが直接的な原因で、これがお医者さんが得意な医学生物学的な因子。でもその背景に心理的なものとか社会的なものがあって、人々を支えるネットワークとかがあって、その背景にまた所得とかがあって、さらにその背景にはその地域とか社会が持っている格差の大きさとか、ソーシャルキャピタルってのは人々の繋がり、そこから得られる資源のことを言いますけども、そういう地域社会の特性も一人一人に影響を及ぼすんではないか。

こんなことをいつか証明してみたいということを、この本で、まぁ要は宣言したわけです。この本を読んだ若手の研究者が集まってくれました。最初は3人の研究者で2つの自治体で数千人規模で始めたわけですが、徐々に参加してくださる研究者が増えて、今は毎月研究会やってますけども、多いときには80人ぐらいの研究者が参加してくれて、協力してくださる市町村も2つから今66市町村にまで増えて、調査にご協力いただける高齢者が、今25万人を超える規模になってですね、かなり大きなデータを作ることができました。

それで早速15市町村のデータを使ってやり直した結果がこれです。今度は縦軸は要介護認定率じゃなくてうつの割合で見たものですけれども、先ほどと同じようにきれいに左にいくほどうつが多いと。もうこれ平均でいきますと、やはり5倍ぐらい高所得の方に比べると低所得の方にうつが多いと、こんな関係が確認できたわけです。
さらにこの所得だけではなくて地域間にも、おそらく皆さんが思ってる以上の格差があります。

例えばこれ縦軸、高齢者の方に去年1年間に転んだことありますか、とお尋ねしました。大体日本で今までいくつか報告があって2割ぐらいの方が1年間に転んだ、と答えます。それを私達はいわゆるビッグデータだったので、小学校区ごとに100人中何人が転んだかという形で集計しなおしてみました。

そうすると最も転んだ人が少ない小学校区は一番下の点、7%ぐらいでした。それに対して最も転んだ人が多いところは31%でした。ですから街によって4倍、転びやすい街があるということがわかって驚いたわけです。皆さんのお住まいの辺りは、転ぶ人多いですか、少ないですか。この中でいうとどのあたりでしょう。

それでその違いをもたらす要因を探して見つけたのが、横軸の、これスポーツの例出しましたけども、趣味の会でも何でもいいんですけども、まあそういう地域の会に参加してる人が4割いるような街は転んでいる人が少ない。

そういうとこに参加する人が1割しかいないような街が、転んでる人が多いんだと。こんな関係が次々と出てきて、それをまとめて厚生労働省に報告してですね、それが社会保障審議会で使っていただいて、日本の介護予防政策が変わりました。

そこで何が変わったかっていうと、先ほどの川面さんが紹介してくれたような、住民主体の通いの場を全国に増やそうと、それがきっと介護予防に繋がるはずだと、そんな政策転換の根拠になったわけです。

しかし研究の視点で見ると、どっちが先かわかんないじゃないかと。転んでるから行けなくなってるかもしれないじゃないかというので、この逆の因果を取り除いても、本当に社会参加が介護予防になるのかどうか、あるいはその低所得であるということが、不健康をもたらすのかを検証しようというのでやったのが、縦断追跡研究です。

これには何年もかかります。3年間追跡してようやくデータをとりまとめて分析してっていうので1つ研究するのに5年ぐらいかかります。それで確認できたのは、やはりいろんなところに参加してる、いろんなスポーツの会、ボランティアの会、趣味の会、何種類のところにも参加している人ほど、その後要介護認定を受けにくい、ということが確認できました。

今ご紹介したのは一例なんですけれども、例えばですね、アルブミンが低い人たちで要介護認定を受けやすいとかですね、この矢印1本が1本の論文にあたります。この生物学的な因子だけではなくて、心理学的な因子も関連している、社会的な要因も関連している、社会階層も関連している、教育歴はじめライフコースも関連している。そして地域社会の要因も関連している。

このような形で300本余りの論文でですね、このメカニズムを徐々に解き明かすのに、20年ほどかかりました。この間に「Health for All、すべての人に健康を」とスローガンに掲げるWHOが、やはりこの問題はほっとくべきではない、というのを総会決議を上げてくれました。

この契機に私の周りの風向きも変わりました。「変な研究してるね」、というところから、「これは国を挙げて研究すべきテーマである」、というふうに学術会議等も言ってくれてですね、国の健康政策である「健康日本21」でも健康格差の縮小を目指すということがうたわれ、そのためには環境を変えることが大事なんだということが政策文書でもうたわれるようになりました。しかし観察でこういうことが大事なんじゃないの、という推論だけではですね、これを実際に格差の縮小に繋げることはできないわけです。

それが本当にできるのかどうか、介入研究という手間が多くて、なかなか論文にならない大変なことにチャレンジしようと、仲間とともに始めました。ある街でそういう通いの場をいっぱい作ってやってみたいと。そのためにはボランティアの人がいっぱい必要だという話を保健師さんにしたらですね、うちの街にはそういうボランティアは20人しかいませんと。だからそんな近藤先生が言うような保育所の数ほど、この街でいうと14ヶ所作りたいって言ったら無理ですよと言われました。

しかし乗りかかった船なんでやってみようということで、私にあることをやらしてくださいと言ってやったらボランティアが9倍に増えました。何をやったか。「この街が初めての縦断追跡調査に協力していただけた街なんです。この街の皆さんにご協力いただいてわかったことの報告会をやりたい」と。

やったらもうこうやって街の人が集まってくれました。
「皆さんにご協力いただいたおかげで、今まであまり知られてない事実が見えてきました。地域組織、例えばボランティアの会なんかに参加してる人は、参加してない人に比べて認知症を発症する割合が半分に抑えられている。この現象がこの街の皆さんの追跡をさせていただいてわかったんです。ご協力ありがとうございました。ところで皆さんの中で、できることなら認知症になりたくないって方はどれぐらいいますか」というと、多くの人が手を挙げるわけですね。

「手を挙げた皆さんの中で、自分にもできることで認知症になるリスクが半分に減る、そんな手がかりが見えたらやってみたいって方どれぐらいいますか」と言ったら、やはりほとんどの方が手を挙げました。
「皆さんは幸運です。今度、街がボランティアを募ることになりました」と言ったら人がワーッと集まってですね、その人たちにいろいろ知恵を絞ってもらって、いろんな企画を練ったわけです。もう毎月違う行事をやったり、子供たち連れてきて楽しんだりいろいろしました。

で、来てる人たちに聞いてみるとですね、結構いろんな効果がありました。真ん中あたりに、幸せを感じるようになったとかですね、下の方に行って将来の楽しみが増えたとか、あとはそういう通いの場に行ったことで誘われるようになってボランティアを始めたとか、他のところにも行くようになったっていう方が2人に1人もいました。

それで生活全体が活発になって、その人たちを追跡してみると、要介護認定を受けてる人が約半分、認知症を発症する人が3割抑えられてる。こんな効果があるということが検証できたわけです。しかしこれもひとつの街だろうと言われました。それで先ほど川面さんが紹介してくれた松戸プロジェクト、もうひとつ神戸市でもチャレンジしました。

これは神戸市内で、上の段で言うとですね、スポーツの会とか趣味の会に参加してる人が少ないエリア、赤い線のエリアを見つけて、そのエリアで少しみんなで支援に入って、そういうグループを立ち上げることをやったわけです。

そういう地域は口腔機能(低下)とかうつとか物忘れが多い地域です。そういう地域でどうだっていうんでやったところ、8年がかりでしたけれども、とうとう、そういうところでも社会参加する人が増えて、それと並行して不健康が減ったということを確認できました。その間国がですね、健康格差の縮小を明示した後、子供の貧困対策法とか、生活困窮者自立支援法とか、自殺対策基本法の改正とか、いろんな手立てをとられました。

国全体ではどうだったか。
結論から言いますと、10年間かけて日本の国内の健康格差、男性では縮小したということが国の専門委員会でもレポートが発表されました。健康格差の縮小なんて無理なんじゃないのかという意見もありましたが、この5つの疑問についてですね、もう全てなんとか解き明かすことができたと。もうそれには20年ほどかかってですね、とてもこの15分では語りきれないので本を書きました。これが本日受付で待っておりますので、ぜひ帰りですね、手に入れていただきたいと思います。

どうもご清聴ありがとうございました。

このプレゼンテーションは動画をもとに松川紀代さんがテキスト化をしてくれました。
松川紀代さんからは次のメッセージを頂いています。
「テキスト化を通じて、理解を深めることができました。
そのうえ、どなたかのお役に立てば大変うれしく思います。」
松川紀代さん どうも有り難うございました。

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